作業員名簿用登録フォーム

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◆保険証・年金手帳のサンプルを参照しながら入力してください。
スタッフ№*

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健康保険加入状況*
健康保険加入状況(サンプル①参照)
記号(サンプル②参照)
番号(サンプル③参照)
保険者番号(サンプル④参照)
保険者名称(サンプル⑤参照)
年金加入状況*
年金加入状況
基礎年金番号
血圧*
(記入例)【最高】110 / 80【最低】
※なるべく直近で計測した数値を入力してください
健康状態※持病の有無*
健康状態※持病の有無

※上記で「あり」と答えた方は詳しく入力ください。

保険証の写真

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年金手帳の写真

※年金手帳の見開きページの写真を添付してください

※入力に不備がないかを確認致します