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◆保険証・年金手帳のサンプルを参照しながら入力してください。
※あらかじめ保険証（写）の保険者番号及び被保険者等記号・番号・QRコード
　年金手帳（写）の基礎年金番号部分にマスキングを施してから添付をしてください。
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健康保険加入状況*
健康保険加入状況

※上記で ”加入” と答えた方は、下記の中からあてはまるものにチェックしてください。

健康保険加入状況
年金加入状況*
年金加入状況

※上記で ”加入” と答えた方は、下記の中からあてはまるものにチェックしてください。

血圧
（記入例）【最高】１１０ ／ ８０【最低】
※なるべく直近で計測した数値を入力してください
健康状態※持病の有無*
健康状態※持病の有無

※上記で「あり」と答えた方は詳しく入力ください。

保険証の写真

※入力に不備がないかを確認致します
※あらかじめ保険証の（写）の保険者番号及び被保険者等記号・番号・QRコード
　年金手帳（写）の基礎年金番号部分にマスキングを施してから添付をしてください

年金手帳の写真

※入力に不備がないかを確認致します

※年金手帳の見開きページの写真を添付してください
※あらかじめ保険証（写）の保険者番号及び被保険者等記号・番号・QRコード
　年金手帳（写）の基礎年金番号部分にマスキングを施してから添付をして下さい